Abrechnungsbetrug durch fehlerhafte Leistungskodierung (Upcoding)
Ob eine medizinische Leistung objektiv „falsch“ codiert wurde, ist oft nicht eindeutig. Die Übergänge zwischen verschiedenen Diagnosen, Behandlungen oder der Einordnung von Komplikationen sind fließend. Eine klare Trennung ist vielfach im Einzelfall nachträglich nicht mehr möglich. Wenn sich jedoch aus einer Vielzahl ähnlich gelagerter Fälle in der Abrechnungspraxis einer Klinik ein bestimmtes Muster erkennen lässt, dass mit der Lebenswirklichkeit nicht in Einklang zu bringen ist, dann liegt eine bewusste Täuschung zur Erlösmaximierung nahe. Die Anreize für eine bewusste Täuschung und die Fehlerquellen für eine strafrechtlich nicht relevante Fehlinterpretation der Abrechnungsgrundlagen liegen allerdings oft dicht beieinander in dem nicht leicht nachvollziehbaren Fallpauschalenkatalog.
Wenn Behandlungen für bereits verstorbene Patienten abgerechnet werden, ist der Fall eindeutig. Ebenso wenn eine Brustvergrößerung als Brustkrebsoperation codiert wird. Was aber, wenn bei einer Patientin tatsächlich eine Tumorbildung in der Brustdrüse vorlag? Wie soll eine Strafkammer rückblickend entscheiden, ob eine Gewebetransplantation mit mikrovaskkulärer Anastomosierung (Kosten gemäß DRG J01Z ca. 10.000,00 €) oder eine plastische Rekonstruktion der Brust mit Haut- und Muskeltransplantation (Kosten gemäß DRG J01Z ca. 17.000,00 €) medizinisch indiziert war? Gerade hier ergeben sich Ansatzpunkte für die Verteidigung, um mit Unterstützung von medizinischen Sachverständigen dem Gericht oder der Staatsanwaltschaft die entsprechenden Argumente für die eine oder andere Einordnung nachvollziehbar darzulegen.
Nicht jede noch so offensichtliche Manipulation ist strafrechtlich justiziabel. Der GKV-Spitzenverband weist in einem Argumentationspapier auf eine „überzufällige Häufung von Angaben zum Geburtsgewicht bei besonders kleinen Frühgeborenen“ im Jahr 2009 hin. Bei dem Geburtsgewicht von 750 Gramm verläuft ein „Sprung“ zwischen zwei Abrechnungsstufen. Während die Frühchen bis 749 Gramm nach der höheren DRG P61D abgerechnet werden, erhält das Krankenhaus für Neugeborene ab einem Gewicht von 750 Gramm die niedrigere Fallpauschale gemäß DRG P62B. Der Verband kommentiert dies treffend ironisch: „Offensichtlich wissen schon die Frühgeborenen um die Bedeutung der richtigen Geburtsgewichtsklasse.“
So offensichtlich falsch wie diese statistische Häufung, ist jedoch auch die Annahme, dass deshalb eine strafrechtliche Ahndung wegen Betrugs einfach möglich sei. Gerade in derartigen Fällen ist der Nachweis für eine Manipulation im konkreten Fall ohne weitere Beweismittel schwierig.
Ansatzpunkte für die Strafverteidigung beim Abrechnungsbetrug
Als Strafverteidiger ist es meine Aufgabe die Schwachstellen in den strafrechtlichen Vorwürfen herauszuarbeiten. Im Medizinstrafrecht ergeben sich diese vielfach bereits in den nicht mehr genau feststellbaren Tatumständen zur Diagnose, Behandlung oder den eingetretenen Komplikationen. Was ergibt sich aus der Krankenakte? Beim Abrechnungsbetrug ist außerdem die Frage nach der persönlichen Verantwortlichkeit herauszuarbeiten. Durch wen oder auf wessen Anweisung erfolgte die vermeintlich fehlerhafte Codierung? Erfolgte eine nachträgliche Prüfung der Krankenakten mit entsprechend höherer Recodierung? Handelt es sich um eine bewusste Täuschung der Krankenkasse oder nur um eine Fehlinterpretation der komplizierten Abrechnungsvorschriften?
Fehler passieren und es ist richtig, dass der medizinische Dienst mit Prüfungen dafür sorgt, dass die Kosten nicht weiter explodieren, damit die Versichertengemeinschaft nicht stärker als nötig belastet wird. Aufgedeckte Fehler führen zu entsprechenden Erstattungsansprüchen der Krankenkassen gegen die Krankenhäuser. Wenn die entsprechende Abrechnung allerdings in der Vorstellung erfolgte, dass die Leistung tatsächlich erbracht und so abzurechnen sei, ist kein Betrugsvorsatz gegeben. Nicht jeder Fehler muss auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.
Bei der Konfrontation mit einem Betrugsvorwurf sollten Sie ohne genaue Aktenkenntnis keine Angaben zur Sache machen. Zu unabsehbar sind die Hintergrundinformationen der Ermittlungsbeamten, zu schwer sind die möglichen Konsequenzen die sich aus (möglicherweise widerlegbaren) Angaben ergeben können.
Es gelten die allgemeinen Hinweise für das richtige Verhalten des Beschuldigten bei der Konfrontation mit einem Strafverfahren: Ruhe bewahren, keine Angaben zur Sache machen und sich fachkundig beraten lassen.
Bei Fragen zum Medizinstrafrecht stehe ich Ärzten und medizinischem Fachpersonal mit meiner Erfahrung als Fachanwalt für Strafrecht gern zur Verfügung.
FAQs: Häufig gestellte Fragen zum Medizinstrafrecht
1. Was ist Abrechnungsbetrug im Medizinstrafrecht?
Abrechnungsbetrug im medizinischen Bereich liegt vor, wenn Ärzte, Krankenhäuser oder andere Leistungserbringer gegenüber Krankenkassen oder Patienten Leistungen abrechnen, die nicht oder nicht in der abgerechneten Form erbracht wurden. Rechtlich handelt es sich in der Regel um Betrug nach § 263 StGB oder – bei Kassenärztlichen Vereinigungen – um § 263 StGB in Verbindung mit SGB V-Vorschriften. Die Besonderheit liegt in der Komplexität des Abrechnungssystems; viele Fehler entstehen aus Unkenntnis, nicht aus krimineller Absicht.
2. Wer kann wegen Abrechnungsbetrug verfolgt werden?
Verfolgt werden können niedergelassene Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Physiotherapeuten, Pflegedienstleiter und leitende Mitarbeiter von Krankenhäusern – kurz: alle, die an der Erstellung oder Einreichung von Abrechnungen beteiligt sind. Auch Praxismanager ohne Approbation können strafrechtlich verantwortlich sein, wenn sie Abrechnungen eigenverantwortlich vorbereiten. Bei juristischen Personen kommen Leitungspersonen in Betracht.
3. Was sind typische Formen des Abrechnungsbetrugs im Gesundheitsbereich?
Typische Formen sind: Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, Abrechnung höherer Gebührenordnungsziffern als erbracht (Upcoding), Mehrfachabrechnung identischer Leistungen, Abrechnung durch nicht anwesende oder nicht qualifizierte Mitarbeiter sowie Phantom-Abrechnungen. Im Apothekenbereich kommen gefälschte Rezepte oder nicht ausgehändigte Medikamente vor. Entscheidend ist, ob Vorsatz – also Wissen und Wollen der Täuschung – nachweisbar ist.
4. Wie werden Abrechnungsbetrugs-Ermittlungen eingeleitet?
Häufig beginnen Ermittlungen durch interne Hinweise (Whistleblower), Prüfberichte der Kassenärztlichen Vereinigungen oder Verdachtsanzeigen der Krankenkassen. Die Staatsanwaltschaft kann auch von Amts wegen tätig werden, wenn bei anderen Verfahren Unregelmäßigkeiten auffallen. Es folgen in der Regel Durchsuchungen in Praxis oder Klinik sowie die Sicherstellung von Buchhaltungsunterlagen und Patientendaten. Betroffene sollten sofort einen auf Medizinstrafrecht spezialisierten Anwalt einschalten.
5. Wie unterscheidet sich ein Abrechnungsfehler von strafbarem Abrechnungsbetrug?
Der entscheidende Unterschied ist der Vorsatz: Ein Kodierungsfehler aus Unkenntnis oder Überlastung ist kein Betrug. Betrug setzt nach § 263 StGB voraus, dass der Täter bewusst über Tatsachen täuscht, um einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu erlangen. In der Praxis ist die Grenze fließend; Gerichte werten Häufigkeit, Systematik und Wissensstand des Beschuldigten aus. Eine qualifizierte Strafverteidigung arbeitet daran, Vorsatz zu widerlegen und auf Fahrlässigkeit oder Systemfehler hinzuweisen.
6. Was droht bei einer Verurteilung wegen Abrechnungsbetrugs?
§ 263 StGB sieht Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe vor; bei gewerbsmäßigem Betrug oder Bandenbetrug erhöht sich der Strafrahmen auf bis zu zehn Jahre. Daneben drohen Approbationsentzug, berufsrechtliche Maßnahmen durch die Ärztekammer, Rückforderungen der Krankenkassen sowie zivilrechtliche Schadensersatzansprüche. Der wirtschaftliche und berufliche Schaden übersteigt oft die eigentliche Strafe bei weitem.
7. Darf die Staatsanwaltschaft auf Patientendaten zugreifen?
Ja, unter bestimmten Voraussetzungen kann die ärztliche Schweigepflicht nach § 97 StPO und § 53 StPO durch richterliche Durchsuchungsbeschlüsse überwunden werden. Patientendaten können beschlagnahmt werden, wenn sie als Beweismittel für Abrechnungsunregelmäßigkeiten relevant sind. Ein Anwalt kann prüfen, ob die Maßnahme verhältnismäßig und formell korrekt war, und gegebenenfalls Beschwerde einlegen. Patienten selbst genießen als Zeugen bestimmte Schutzrechte.
8. Kann eine Rückzahlung das Strafverfahren beenden?
Eine freiwillige Rückzahlung oder Schadenswiedergutmachung wirkt sich strafmildernd aus und kann die Bereitschaft der Staatsanwaltschaft zur Verfahrenseinstellung nach § 153a StPO erhöhen. Sie beendet das Strafverfahren jedoch nicht automatisch. In Kombination mit Geständnis und fehlender Vorstrafe sind Einstellungslösungen möglich. Der richtige Zeitpunkt und die korrekte Formulierung einer solchen Lösung sollten immer mit einem Strafverteidiger abgestimmt werden.
9. Was ist der Unterschied zwischen strafrechtlichem Abrechnungsbetrug und sozialrechtlichen Rückforderungen?
Strafrechtliche Verfolgung und sozialrechtliche Rückforderungen laufen parallel und unabhängig voneinander. Die Krankenkasse kann zu Unrecht gezahlte Beträge zivilrechtlich zurückfordern, ohne dass ein Strafverfahren eingeleitet werden muss – und umgekehrt. Das Strafverfahren entscheidet über Schuld und Strafe; das sozialrechtliche Verfahren über Geldansprüche. Beide Verfahren haben unterschiedliche Beweisstandards, weshalb separate Strategien erforderlich sein können.
10. Wann sollte ich als Arzt oder Praxisinhaber einen Anwalt einschalten?
Unmittelbar bei Bekanntwerden von Ermittlungen, einer Hausdurchsuchung oder bei Anfragen der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen eines Verdachtsverfahrens. Auch wenn Sie intern von Abrechnungsfehlern Kenntnis erlangt haben, sollten Sie präventiv rechtlichen Rat einholen. Ein spezialisierter Strafverteidiger im Medizinstrafrecht kennt die Besonderheiten des Abrechnungssystems und kann frühzeitig mit den Ermittlungsbehörden kommunizieren. Eine Rechtsschutzversicherung mit Strafrechtsschutz oder Berufshaftpflicht kann die Kosten abdecken.